“不是在藥店櫃台賣藥，就是在醫院藥房發藥。”相對於醫生和護士，公眾對藥師的認知度並不高。我國始終沒有出台藥師法，長期以來身份模糊、職責不明，讓藥師們在臨床體係中多少顯得有些尷尬。
隨著藥品種類日益繁多，人們對專業用藥的需求日益旺盛。7月15日，國家衛健委就全國人大代表提出的《關於加速藥師法立法進程的建議》作出回複，明確表示將加快推動立法進程，推動藥師法盡快出台。藥師法會給醫療界帶來什麽影響？更多藥師如何從“幕後”逐漸走向“台前”？
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藥師不是“藥品搬運工”
“大夫來查房了。”“醫生，這藥怎麽吃？”8月11日，在跟隨南京市第一醫院臨床藥師張倩進行常規藥學查房時，記者發現，僅有極少的患者或家屬能準確叫出“藥師”的稱呼。當記者試圖更正時，不少人麵露疑色，“藥師不是發藥的嗎？”
在今年兩會期間，全國人大代表、蘇北人民醫院醫療集團理事長王靜成和徐州市眼病防治研究所所長李甦雁提出建議：加快製定並頒布藥師法。“近幾年，從醫療係統到社會層麵，藥師地位有所提高，但遠未達到應有的高度，藥師的責、權、利亦未在法律層麵予以明確。”王靜成表示。
盡管社會對藥師的認知度不高，但在不少二級以上醫院，他們已經在臨床藥學服務中發揮不可或缺的作用。
“在醫院裏，常見的藥師通常分為調劑藥師和臨床藥師。”南京市第一醫院藥學部主任婁晟介紹，調劑藥師在藥房窗口發藥並進行用藥交代，而臨床藥師的主要工作是與醫護一起查房，與醫生共同商討患者治療方案，調整藥物種類和劑量，“而臨床藥師也分科，比如心血管科、內分泌科、感染科等專科都有專門的藥師”。
作為心內科臨床藥師，張倩麵對不少患有多種心髒基礎疾病並伴隨多種慢性病的老人，他們用藥品類繁多，有的老人用藥品類甚至有近20種。張倩最近診治了一位80多歲的患者，常規檢查顯示轉氨酶一直偏高，“我們排查發現患者最近自行服用的一種保健品，當中含有的某類物質與其所服藥物中的某種成分類同，可導致轉氨酶升高”。停用保健品半月後，患者相關指標就恢複了正常。“藥物是否對症、藥效是否有重疊或衝突、用藥順序的先後、每個藥品的具體使用方法、藥品可能的不良反應及預防、長期用藥患者的安全性等等，都有講究。”張倩說，“用藥如用兵”，需要專業、謹慎的考慮。
南京市第一醫院臨床藥師張倩 受訪者供圖
“昨晚疼痛情況怎樣？”8月10日一早，南京鼓樓醫院藥學部臨床藥師謝菡耐心地向術後患者一一詢問身體感受。謝菡是該院40名臨床藥師中首位疼痛臨床藥師。
當手術患者回到病房，麻醉醫生與臨床藥師交接後，術後疼痛管理就交由臨床藥師負責。“比如術後常用的阿片類鎮痛藥物，可能會讓患者出現藥物依賴、惡心嘔吐等副作用，我們需對患者進行密切監控，反複評估用藥效果，及時調整用藥劑量等。”謝菡舉例道，“近年來，我院患者術後藥物不良反應發生率顯著下降，如最常見的惡心嘔吐等發生率均下降至少10%。”南京鼓樓醫院藥學部主任葛衛紅介紹，該院開設於2014年的疼痛臨床藥師門診是國內首家，目前在江蘇省內依然是獨家，“疼痛管理藥師走進臨床後，圍手術期的重度疼痛發生率從最初的6%逐漸降至2‰”。
除了用藥指導，確認藥品質量也是藥師的重要工作。記者致電采訪江蘇省中醫院主任中藥師朱育鳳時，她正冒著高溫在安徽亳州一家藥材基地察看藥材長勢，提醒藥農種植要點。“中藥材質量差異較大，質量好不好會影響臨床療效。”包括朱育鳳在內，江蘇省中醫院有9名中藥質量鑒定師，自2015年至今，他們踏訪全國20多個省份，深入田間地頭、深山老林、戈壁沙漠，對中藥材產地、生長環境等進行深入的考察、研究，在他們的努力下，該院已完成中藥基原153個品種的確定，從源頭上實現中藥材品質的跟蹤和把控。
江蘇省中醫院主任中藥師朱育鳳（右） 受訪者供圖
為何常常被“邊緣化”
藥師直接深入臨床、參與製訂合理的給藥方案，在許多醫院還難以實現，他們處於“夾縫”層是不爭的事實。不少醫生甚至覺得有護士就夠了，不需要藥師。
很多醫院也不重視藥師，尤其在2017年國家全麵取消“藥品加成”後，醫院藥劑科從“收益中心”變成了“負擔部門”，醫院通過藥品賺錢的粗放生存方式不再可行，對於藥師個體來說，藥學服務也得不到收益上的體現。蘇北某市屬醫院一位姓周的臨床藥師表示，在藥品“零加成”後，藥學部的績效已經降到“後勤級”。
國家衛健委起草的藥師法送審稿中提出，將通過立法設立藥事服務費。“這個概念其實與‘製定統一的藥師製度和準入標準’一樣，是新醫改的組成部分。”王靜成認為，在“藥品零加成”後，“臨床藥師”這一概念才逐漸走進大眾的視線，他們所起到的作用才慢慢被大家所看見。“藥事服務費”將隱含在藥品加成中的藥師專業技術價值剝離出來，讓藥師的價值得到具體的體現和量化，這也是醫療服務價格體係調整的一部分。
不少臨床藥師向記者表示，醫師的服務有診療費，護士的服務有護理費，藥師的勞動價值得到充分認可後，相信對藥師隊伍建設將會發揮積極作用。
王靜成說，通過立法，明確藥師在審核處方、分析用藥合理性等方麵的權利和責任，能夠有效保證醫師處方的合理性，減少抗菌藥物、輔助用藥等藥品的不合理使用。彩神臨床藥學專業負責人於鋒教授表示，臨床藥師的價值體現在通過指導合理用藥和患者後續用藥管理，減少藥物資源浪費，降低國家醫保開銷，而當前藥師隊伍的藥學服務能力確實還存在明顯的不足。“一些藥師，尤其是社區藥房的執業藥師，確實缺乏審核甚至攔截醫生處方的能力。”於鋒說。
“中國臨床藥學的高端人才仍然匱乏，一部分人藥學服務水平遠未達到應有的標準。”南京中醫彩神學藥學院黨委書記、國家執業藥師資格認證專家吳啟南教授表示，現行藥師實行的是“雙軌製”管理，衛健部門主導的“職稱藥師”與藥監部門主導的“執業藥師”體係雙軌並行。職稱藥師多在醫院適用，執業藥師可在藥品生產、經營、使用等單位執業。
2021年12月全國執業藥師注冊情況顯示，2020年醫療機構藥師、社會藥店注冊藥師加在一起約109萬，每萬人口藥師人數僅為7.3人。其中，過半數為藥店執業藥師。這兩類藥師隊伍在管理主體、資格準入、職責權限、人員配備、繼續教育等諸多方麵存在區別，“這導致了藥師隊伍參差不齊，管理情況複雜，這也是藥師法立法的障礙之一。”吳啟南說。
在藥師法送審稿中，提出建立統一的藥師資格考試製度。業內認為，這將有望加強“雙師”之間的流動，“雖然不同藥師的工作內容和服務對象有所差異，但其核心是一致的。”於鋒認為，“建立起全國統一的藥師資格考試製度，意味著對藥師的業務能力和服務水平均提出更高要求，未來必將提高整個藥師行業的準入標準。”
向藥學服務轉型凸顯自身價值
藥師法擬立法備受矚目，但業內人士也坦言，即便立法，要更好地發揮藥師作用，還需要藥師群體的轉型，努力從“以藥為中心”向“以患者為中心”轉變。
根據世界衛生組織的資料，全世界大約有1/3的病人是死於不合理用藥而並非疾病的本身。在我國，每年大概有250萬人因用藥或者藥物不良反應致病住院。隨著藥物種類的更新與增加，醫療機構也逐漸意識到在藥物相互作用、配伍禁忌、不良反應以及防控藥品濫用等領域需要有專業人士對醫生進行輔助，而社會大眾對專業用藥指導的需求也日益旺盛。
如何充分發揮藥學服務的功能？首先要從源頭上培養高層次藥學人才。根據2021年的高校招生目錄，目前全國有56所高校開設臨床藥學本科專業。業內人士認為，如今中國藥學人才的培養，仍然主要麵向製藥工業，“藥學教育應當更多培養麵向大健康的合理用藥人才，這是國際上的發展趨勢。”
於鋒介紹，這幾年彩神臨床藥學專業不斷進行改革，形成了跨度兩年的《臨床藥物治療學》，將疾病的診斷、治療、用藥知識融合貫穿。另外還在國內率先設置了《藥學監護實踐方法》等課程，采用多種教學方法訓練學生藥物治療管理能力。
“立法隻是個開始，藥師如何進一步獲得社會認可，還需要相關部門、醫療係統內部、藥師自身等方麵共同努力。”王靜成認為，管理部門和醫療係統內部需要跟進和落實相關政策，在管理措施、組織架構、人員待遇上有所改善。
在工作中，藥師需要更寬廣的舞台。未來要探索更加有效的模式，讓藥師越來越多地直麵患者、服務患者。
南京鼓樓醫院在2010年創新推出“協議處方”，讓坐診藥師以“協議”的方式擁有處方權。“在醫院發相關部門備案後，醫生可將部分處方權‘協議’給臨床藥師，允許臨床藥師對病患進行開藥或調整、檢測用藥情況。”該院副主任藥師徐航告訴記者，日前，病房一位患者剛做完“二尖瓣機械瓣置換”手術，術後需要長期服用華法林進行抗凝治療，華法林個體差異大，治療劑量要求精確度高，極易發生出血事件。通過“協議處方”，徐航直接負責患者的抗凝治療，她每日查看患者病情，結合輔助檢查結果，確定準確劑量、後續的監測項目和頻率，直至患者出院，“目前協議還僅作用於本院，藥師有了部分處方權，也能減輕醫生對患者藥物治療方案的評估和監測負擔。”
患者隻需掛一個號，可享受醫生和臨床藥師雙雙坐診——南京醫科大學第二附屬醫院老年科試點實行“1+1”醫藥一體化聯合門診已整整兩年。“有些老人一天要吃10種藥，他們索性會帶著所有藥盒來給我看。” 該院藥學部臨床藥學負責人張莉說，服務於老年患者的藥物有較多的特殊性，藥師需要根據他已經在服用的藥，結合他本次診療的情況，進行整體用藥評估和管理。
“我國目前麵臨的藥品問題，已經從管理藥品質量轉向合理用藥問題，麵對嚴峻的慢病管理以及用藥安全情況，強調藥學服務在藥品合理應用中的作用至關重要。”於鋒表示，社區藥房也需要強有力的藥師隊伍，“在我們舉辦的兩期社區藥房執業藥師藥物治療管理能力提升培訓中，我們發現他們非常積極地希望更新自己的知識結構，為今後開展藥物服務打下良好的基礎。如果用好這些執業藥師，提升他們的藥學服務水平，一定程度上還將起到分級診療的作用。”於鋒表示。
來源：2022年09月02日 新華日報交匯點新聞
通訊員：薑晨 記者：王甜、陳澄、楊頻萍